"DOTTORE, MI METTA IL BOLLINO VERDE!"
LA GESTIONE DELL’URGENZA DIFFERIBILE IN M. G.
MMG aderenti
all’associazione di Borgosatollo, S.Zeno e Montirone, ASL di Brescia, distretto
di Rezzato
Dr.Baronchelli, Dr. Bonvini, Dr.ssa Ferrari, Dr. Multineddu, Dr.ssa Mutti,
Dr.ssa Pascaralla, Dr.ssa Terranova
MMG aderenti alla
medicina di gruppo di Flero e Capriano d.c., ASL di Brescia, distretto di
Rezzato
Dr.Belleri, Dott.ssa Bertolotti, Dr. Chiappi
MMG aderenti
all’associazione di Poncarale e Capriano d.C., ASL di BS, distretto di Rezzato
Dr.ssa Astori, Dr. Palumbo, Dr.ssa Pellizzari, Dr. Sidari, Dr.ssa Zavanella
1-Contesto della ricerca
Da tempo la sanità
pubblica è alle prese con la razionalizzazione dell’accesso alle prestazioni
specialistiche e alle indagini diagnostiche a causa delle lunghe liste
d’attesa, fonte di malcontento e di pregiudizio per la soddisfazione del
"cliente". Il rapporto 2003 del Tribunale per i diritti del malato ha
confermato la precarietà della situazione: oltre 45 giorni di attesa media per
un’ecografia addominali, 60 per TAC, RMN, mammografia ed ecodoppler. D’altra
parte una recente indagine sociologica sul gradimento dei servizi ospedalieri
ha confermato che ai primi posti del giudizio dei cittadini vi è la rapidità
della prestazione mentre sia i dirigenti pubblici locali sia gli amministratori
regionali sono attenti al problema per le sue ripercussioni a livello di
percezione della qualità del servizio.
Al
fine di contenere i tempi di attesa e
l’accesso improprio alle strutture di emergenza la regione Lombardia ha
introdotto nel 1999, analogamente ad altre amministrazioni regionali, il
cosiddetto "bollino verde" che disciplina l’urgenza differibile, al fine di attivare prestazioni
“la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo molto breve la
prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la
disfunzione o la disabilità”. Ogni volta che il MMG appone sulla richiesta di visita specialistica
o sulla prescrizione di esami diagnostici il contrassegno fornito all’uopo
dall’ASL ("bollino verde") la struttura accreditata, pubblica o
privata, è tenuta ad erogare la prestazione entro 3 giorni dalla data di
rilascio della richiesta.
.2-Obiettivi, materiali e metodo
La ricerca si
propone di descrivere le modalità di utilizzo dei cosiddetti "bollini
verdi" in M.G. al fine di documentare quanto riferito in modo anedottico
dai MMG: con il passar del tempo infatti l’urgenza differibile si è progressivamente
trasformata in un sistema per by-passare le liste d’attesa per visite ed esami
strumentali, indipendentemente dal carattere urgente della prestazione. Inoltre
sempre più frequente è risultato il ruolo di altri attori nell’indurre il
medico di MG a rilasciare il “bollino verde”, a prescindere dalla sua personale
valutazione clinica e talvolta forzandone la decisione.
La ricerca è stata
condotta nell’arco di quattro mesi, dal febbraio al maggio 2004, durante i
quali i partecipanti hanno raccolto i dati relativi a tutte le prescrizioni di
visite ed esami strumentali, con l’esclusione di quelli bioumorali, effettuate
ai propri assistiti durante l’attività ambulatoriale e domiciliare.
In caso di urgenza
differibile venivano raccolte ulteriori informazioni sulle caratteristiche
sociodemografiche dell’assistito, la tipologia dell’esame, la provenienza della
richiesta, le modalità e i tempi della prescrizione stessa.
Materiali
utilizzati e partecipanti alla ricerca:
3-Epidemiologia dell’urgenza differibile in M.G.
Totale
pazienti in carico ai medici partecipanti: 19742, di cui Maschi 9385
e Femmine 10321
Totale
prescrizioni rilasciate 8632 di cui
-accertamenti
diagnostici strumentali 57,6%
-visite
specialistiche 42,4%
Media
delle prescrizioni ogni 100 assisti in carico: 43,7
Bollini
verdi utilizzati dal 1.2.2004 al 30.5.2004
-in
totale 176, pari al 2,03% delle prescrizioni complessive di
cui
-119
per urgenze differibili vere (67,6%)
-57
per urgenze differibili indotte (32,4%)
Tipologia
delle prescrizioni con bollino verde
-esami
diagnostici 87 (49,4%)
-visite
specialistiche 89 (50,6%)
N.
di bollini verdi negati per inappropriatezza 28 che, percentualmente rispetto
ai 176 rilasciati, sono risultati il 15,9.
N.
di bollini verdi rilasciati al I
contatto 107 su 176 pari al 60,7%
N.
di bollini verdi rilasciati al II contatto 69 su 176 pari al 39,3%
4-Tipologia dell’urgenza differibile e modalità di utilizzo del
"bollino verde"
Per ogni prescrizione di esame o visita rilasciata con l’apposizione del bollino verde il medico raccoglieva alcune informazioni di base sull’assistito e sulla tipologia prestazione, che veniva poi classificata in una delle tre seguenti categorie:
-urgenza differibile vera, vale a dire decisa autonomamamente dal MMG,
-pseudo-urgenza differibile, cioè indotta da altri soggetti,
-urgenza differibile negata per inappropriatezza, nel caso in cui il medico decideva di non adottare la procedura dell’”urgenza differibile”.
Ecco in dettaglio i dati relativi alle tre tipologie di esami.
Totale
N.119, di cui per esami 58 e visite 61
Esami
: RX 9 (mammografia 3 - urografia 3
- rx torace 3)
TAC 5 (addome 2 - torace 1 -
encefalo 1 – rachide LS 1)
ECO 28 (ecocardiaca 3 - doppler arti inferiori 7 - mammaria 2 -
collo 3 - addome 7
spalla 3 - testicoli 3)
RMN 5 (encefalo 2 - ginocchio 1 - anca 1 – cervicale 1)
ECG 3
VARI 8 (gastroscopia 4 - colonscopia 2 - ENG 1 – EMG 1)
Visite
: oculista 6
cardiologica 8
neurologica 10
ortopedica 7
urologica 6
chirurgica 7
dermatologica 3
VARIE 14 (ginecologica 2
- ORL 1 - ematologica 2 - immunologica 2 - diabetologica 2 - infettivologica 1
- pneumologica 2 – neurochirurgica 1 – fisiatrica 1- geriatrica 1)
Totale
N. 57, di cui per esami 29 e visite 28
Esami
: RX 3 mammografie
TAC 4 (lombosacrale 3 - cervicale 1)
ECO 9 (addome 4 - prostatica
transrettale 2 - pelvica 1 – mammelle 1- ecostress 1)
RM
3 (encefalo 1 - bacino 1 – spalla 1)
VARIE 10 (scinti ossea 2 - EEG 1 - gastroscopia 1 - ECG da sorzo 2 -
colonscopia 3
EMG 1)
Visite : oculistica 4
cardiologica 5
neurologica 6
fisiatrica 4
VARIE: 9 (diabetologica 1 - ORL
2 - ematologica 1 - maxillo facciale 1
urologica 1 –
allergologica 1 – chirurgica 1 – dermatologica 1)
Prestazioni
eseguite presso : struttura pubblica 24 - struttura accreditata 33
Urgenze
differibili indotte da:
-
specialista 44
-
- personale amministrativo 4
-
- pronto soccorso 4
-
- paziente 5
Totale
28, di cui per esami 17 e visite 11
Esami
: RX 2 (ortopantomografia 1 - rx
torace 1)
TAC
6 rachide
ECO
4 (addome 2 - doppler tronchi sovraaortici 1 – spalla 1)
VARIE 5 (ECG 1 - ECG da sforzo 1 -
gastroscopia 1 - holter 1 - es. micologico 1)
Visite : oculistica 1
cardiologica 1
neurologica 1
fisiatrica 3
VARIE 5 (ORL 1 - diabetologica 1 – dermatologica 2 – immunologia 1)
5-Conclusioni e commento
Dal punto di vista
epidemiologico le prescrizioni considerate urgenti-differibili sono circa il 2%
delle richieste di accertamenti e visite specialistiche rilasciate dai MMG. La
percentuale di visite richieste con il "bollino verde" (50,6%) supera
il numero di esami (49,4%), invertendo il rapporto tra il totale delle due
tipologie di prescrizione rilasciate nel periodo di osservazione (42,2% versus
57,6%). Tra le indagini diagnostiche
giudicate urgenti-differibili è stata riscontrata una certa prevalenza di
Ecografie sulle varie tipologie di radiografie, anche se il valore del dato è
inficiato dalla mancanza di un confronto rispetto alla tipologia delle
prescrizioni complessive. Tra le visite invece non sono emerse particolari
esigenze poichè i bollini verdi sono stati applicati su 17 diverse prescrizioni
di consulenza specialistica.
Un terzo delle
prestazioni con urgenza differibile non è deciso dal MMG ma indotto da terzi,
in grande maggioranza colleghi specialisti, mentre in 28 casi, pari il 16.9%
dei 176 "bollini verdi" effettivamente utilizzati, il MMG si rifiuta
di considerare la prescrizione urgente-differibile nonostante la richiesta
esplicita in tal senso avanzata dall'assistito.
Un altro dato
significativo è la tempistica del rilascio del "bollino verde". Ben
69 urgenze differibili su 176, pari al 39,3% del totale, viene rilasciata al II
contatto tra MMG e assistito, generalmente dopo che il medico ha prescritto
l'esame o la visita specialistica e il pz. ha riscontrato difficoltà ad
eseguire l'esame sollecitamente a causa dei tempi d'attesa per il
soddisfacimento della prestazione (a queste andrebbe aggiunta anche la quota di
"bollini verdi" rilasciati in prima battuta dal medico non tanto per
la gravità del quadro clinico ma per by-passare d'amblè una lunga lista di
prenotazioni ben nota al medico stesso).
Nel complesso i
dati della ricerca dimostrano che quasi il 50% delle urgenze differibili - vale
a dire quelle indotte nonchè quelle giudicate inappropriate - non sono state
decise autonomamente dal MMG ma su input di altri attori (specialisti,
personale ammninistrativo, assistiti etc..)
Anche la gestione
dell'urgenza differibile quindi è soggetta, come altre prestazioni del MMG, ad
una sorta di negoziazione, seppur indiretta o solo abbozzata, con altri
professionisti o "laici" coinvolti nella prescrizione. Tale negoziazione
avviene su due piani, l'uno relazionale e l'altro temporale:
-da un lato
l'assistito è latore di una richiesta informale di prestazione
"urgente-differibile" ritenuta tale da altri soggetti estranei alla
diade MMG-assistito, in genere colleghi specialisti ma anche personale
amministrativo o il medesimo assistito;
-dall'altro il
contesto organizzativo-gestionale influenza significativamente la decisione di
apporre il "bollino verde" e le modalità di negoziazione; infatti
quasi il 40% delle prescrizioni viene giudicata "urgente differibile"
non tanto per una valutazione prognostica in prima istanza delle condizioni
cliniche del paziente, ma solo dopo aver constatato l'impossibilità di eseguire
la prestazione in tempi ragionevoli a causa delle liste d'attesa
(pseudo-urgenze differibili).
In molti casi le
due condizioni si sovrappongono, come quando è lo stesso specialista al termine
della consulenza che suggerisce la strada dell'urgenza differibile ("si faccia mettere il bollino verde
dal suo medico") per poter eseguire in tempi rapidi la prestazione
diagnostica richiesta per approfondire il caso clinico. Infine in un sesto dei
casi la negoziazione si è conclusa con il rifiuto del MMG di avallare la
proposta dell'assistito di attivare la procedura dell'urgenza differibile,
evidentemente giudicata inappropriata o non motivata da effettive condizioni
critiche.
Nelle intenzioni il
"bollino verde" doveva deviare un parte della urgenze improprie
afferenti alle strutture di Pronto Soccorso sui normali servizi diagnostici e
sui poliambulatori specialistici. In realtà, come si evince dai dati della
nostra ricerca, con il passar del tempo l’uso del bollino verde è stato
distorto dall’ambiente extra-ospedaliero per l'impatto "ecologico"
con le dinamiche sociorelazionali ed organizzative delle cure primarie. In
altri termini il "bollino verde", accanto alla sua funzione
originaria di canale per il soddisfacimento di prestazioni urgenti ma
dilazionabili, è stato utilizzato per finalità non previste dalla delibera
regionale, cioè per by-passare le lunghe liste di prenotazioni, accorciando i
tempi d'attesa per esami e visite in assenza dei requisiti di potenziale
gravità dei singoli casi.
BIBLIOGRAFIA
-La qualità tra professionisti e attese
brevi, Il Sole 24 Ore Sanità, 9-15 dicembre 2003
-Mariotti G., Tempi d’attesa e priorità in
Sanità, F. Angeli, Milano, 1999
-Relazione Pit Salute 2003, Tribunale dei diritti del malato http://www.cittadinanzattiva.it/strumenti/documenti/rapporto_pit_salute2003.pdf
-Vaccaro C.N. e Barletta R., Sperimentazione
innovativa sulle liste d’attesa in sanità: un progetto pilota a Bolzano,
Tendenze Nuove, 1/2003, Il Mulino.